Intakeformulier

Intakeformulier

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
E-mailadres(Vereist)
Adres(Vereist)
Selecteer de dienst(en) die je nodig hebt...(Vereist)
Beweeg je regelmatig in de open frisse lucht? Doe je aan sport regelmatig? Zo ja welke sport(en)?
• Wat/ Hoeveel drink je per dag? • Eet je regelmatig en vaak alkalisch (> pH 7)? • Zijn er afhankelijkheden (koffie, sigaretten, alcohol, snoep, etc.) zo ja welke? • Zijn er allergieën/ intoleranties m.b.t. voeding aanwezig? Zo ja welke? • Weet je niet of je allergieën hebt, maar heb je vermoeden van allergieën? Zo ja wat maakt dat je allergie vermoedens hebt m.b.t. voeding?
In welke branche ben je werkzaam? Wat is je functie? Heb je overwegend zittend beroep? Heb je meer dan één baan of meerdere bronnen van inkomsten? Wat je is gemiddelde tijd dat je aan dit werk besteed? Voel je je comfortabel in je werk? Zijn er stress op de werkplek aanwezig? Zo ja, licht dit eens toe: Hoe wordt het werk klimaat (collega’s, leidinggevenden, leerlingen, eigenaren etc.) ervaren?
Heb je een levenspartner? Zou je jezelf omschrijven in de relatie tot familie als gelukkig en blij? Hoe is/was (Ϯ) het contact met je ouders vader/ moeder: Heb je kinderen? Zijn er familielasten? Met wie leef je samen als huishouding (incl. dieren)?
Denk je veel na? Ervaar je angsten? Voel je je vaak overvraagd? Zijn er zorgen? Ervaar je stemmingswisselingen? Ervaar je moeite met concentratie? Kun je je voldoende ontspannen? Heb je soms gevoelens van depressiviteit?.
Heb je al eerder een consult gehad m.b.t.: Gebouwen biologie, E-Smog, Earth Rays, Feng Shui? Zo ja welke? Sinds wanneer leef je in dit huis/gebouw? Weet je iets over vorige bewoners? Hoe is de relatie met de buren? Hoe zou je je slaapsysteem omschrijven? Slaap je beter buitenshuis/ buitenland dan thuis?